Informed consent

Wat is informed consent?

Informed consent (Nederlands: geïnformeerde toestemming) is toestemming die pas meetelt als degene die hem geeft weet waar hij ja tegen zegt: wat er gebeurt, welke risico’s eraan zitten, welke alternatieven er zijn en dat stoppen altijd mag. Het begrip komt uit de medische ethiek en stelt eisen aan de informatie vooraf, niet aan het ja zelf.

Wat informed consent in de praktijk betekent

Informed consent betekent dat degene die iets voorstelt eerst uitlegt wat het inhoudt, en pas daarna vraagt of de ander het wil.

Neem een gangbaar geval. Iemand heeft over ademcontrole gelezen en vraagt of dat kan. Een ja op die vraag is nog geen informed consent. Dat wordt het pas als ze weet welke risico’s aan die praktijk vastzitten, wat er gebeurt als het misgaat, welke mildere variant ongeveer hetzelfde gevoel geeft, en hoe ze het stopzet op een moment dat praten niet lukt. Vier dingen die je uit jezelf niet opzoekt en die in vijf minuten verteld zijn.

In de spreekkamer is precies dat gesprek wettelijk verplicht. Artikel 7:448 van het Burgerlijk Wetboek zegt dat de hulpverlener zich laat leiden door “hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten” over de aard en het doel van de verrichting, de te verwachten gevolgen en risico’s, en de andere mogelijke methoden. In een slaapkamer geldt die wet niet. De vraag die eronder ligt is dezelfde.

Waar informed consent vandaan komt

Uit een rechtszaal, niet uit de scene.

Op 19 augustus 1947 sprak een Amerikaans militair tribunaal in Neurenberg het vonnis uit in het proces tegen drieëntwintig Duitse artsen. In dat vonnis stond een lijst van tien punten die bekend werd als de Neurenberg Code. Het eerste punt luidt: “The voluntary consent of the human subject is absolutely essential.” De uitwerking eronder is wat het begrip informed consent zijn inhoud gaf: de betrokkene moet vrij kunnen kiezen, zonder “force, fraud, deceit, duress, over-reaching”, en moet “sufficient knowledge and comprehension of the elements of the subject matter involved” hebben. Punt negen voegde er iets aan toe wat elke stopwoordafspraak herkent: de deelnemer moet het op elk moment kunnen beëindigen.

Daarna is het begrip twee keer verder aangescherpt. De Verklaring van Helsinki, in 1964 aangenomen door de World Medical Association en in oktober 2024 voor het laatst herzien, eist dat een deelnemer “adequately informed in plain language” wordt over doel, methode, verwachte baten en mogelijke risico’s, en dat hij hoort dat hij zich op elk moment kan terugtrekken “without reprisal”. Het Belmont Report van de Amerikaanse overheid ontleedde informed consent in 1979 in drie onderdelen: “information, comprehension and voluntariness”. Informatie, begrip en vrijwilligheid. Van die drie is de tweede het lastigst, want die gaat niet over wat je verteld hebt maar over wat er is aangekomen.

Wat informed consent oplevert

Het maakt overgave mogelijk zonder dat je hoeft te hopen dat het goed afloopt.

• Voor wie iets ondergaat verandert informed consent de keuze van een gok in een besluit. Je weegt af wat er werkelijk kan gebeuren in plaats van wat je ervan hoopt.
• Voor wie de leiding neemt verschuift de vraag van “heeft ze ja gezegd” naar “wist ze waar ze ja tegen zei”. Dat tweede antwoord is het enige dat achteraf overeind blijft, voor de ander en voor jezelf.
• Voor jullie samen levert het gesprek informatie op die anders pas halverwege boven tafel komt, op het slechtst denkbare moment.

Informed consent maakt niets veiliger. Het verandert alleen wie het risico kent. Het kinkkader RACK zegt dat onomwonden: er bestaat geen veilig of onveilig, alleen veiliger en minder veilig. Wie iets doet waarvan de risico’s op tafel liggen, doet nog steeds datzelfde ding.

Wat informed consent niet is

“Informed consent en consent zijn hetzelfde.” Ze zijn het niet. Consent is de toestemming: vrijwillig, door iedereen, op elk moment intrekbaar. Informed consent is de eis aan wat daaraan voorafgaat. Je kunt volstrekt vrijwillig ja zeggen tegen iets waarvan je de helft niet weet. Dat is dan wel consent en geen informed consent.

“Het is een formulier.” In onderzoek wel: Helsinki wil de toestemming schriftelijk of elektronisch vastgelegd zien. Buiten een onderzoeksprotocol valt er niets te tekenen, en een contract vervangt het gesprek niet. Het bewijs zit in wat er is uitgelegd, niet in een handtekening.

“Je moet alles weten voordat je ja mag zeggen.” Dat kan niemand. Het acroniem RACK werd in 1999 door Gary Switch voorgesteld op de maillijst van The Eulenspiegel Society, juist omdat “veilig” een belofte is die niemand waar kan maken. Switch vergeleek BDSM met bergbeklimmen: het risico hoort erbij en wordt kleiner door studie, training en techniek. De eis is dat je goed geïnformeerd bent over de risico’s, niet dat de risico’s weg zijn.

Wat ik er zelf van zie

Ik ben Victor, gigolo, vijfentwintig jaar actief in BDSM en opgeleid als psychotherapeut. De vraag die ik het vaakst krijg is “is dat veilig?”, en het antwoord dat mensen willen horen is ja.

Dat antwoord geef ik niet. Ik vertel wat er mis kan gaan en hoe waarschijnlijk dat is. Bijna niemand haakt daarop af. Wat er wel gebeurt is dat de spanning uit hun schouders zakt, omdat ze eindelijk iets concreets hebben om over na te denken in plaats van een vaag onbehagen.

Het moeilijke deel zit niet in het opsommen. Het zit in nagaan of het is aangekomen, en dat is precies wat het Belmont Report onder begrip verstaat. Ik vraag daarom regelmatig of iemand in eigen woorden wil zeggen wat we gaan doen. Wie dat niet kan, heeft het niet gehoord, hoe vaak ze ook geknikt heeft.

Wat je zelf kunt doen

• Vraag wat er mis kan gaan, niet of het veilig is. Op de eerste vraag krijg je informatie, op de tweede een geruststelling.
• Vraag naar de mildere variant van wat je wilt proberen. Die bestaat bijna altijd en is een prima eerste keer.
• Vraag hoe je stopt op een moment dat praten niet lukt, en spreek dat gebaar af voordat het nodig is.
• Zeg in je eigen woorden terug wat je hebt begrepen. Klopt het niet, dan blijkt dat nu en niet halverwege.
• Zoek bij iets waar je niets van weet zelf één bron op. Informed consent is geen dienst die de ander levert; je mag er zelf werk in steken.

Meer weten over informed consent

Op deze site geeft consent het bredere kader waar informed consent een voorwaarde van is, en laat het artikel over consent als ruggengraat van veiligheid en genot zien hoe zo’n gesprek in de praktijk verloopt. Ervaringsniveau verklaart waarom dezelfde uitleg voor de een genoeg is en voor de ander niet.

Buiten deze site is het Belmont Report nog altijd de helderste ontleding van het begrip in drie onderdelen, en laat de Verklaring van Helsinki zien hoe uitgebreid de informatieplicht is geworden sinds 1964.

Waar dit op deze site past

Wil je iets proberen waar je te weinig van weet om er een eerlijk ja op te geven, dan is dat gesprek het eerste wat er gebeurt. De pagina over toestemming laat zien hoe zo’n uitleg er bij mij uitziet, en de pagina over de BDSM-date beschrijft wat er daarna mogelijk is.

Bronnen

• The Nuremberg Code. United States Holocaust Memorial Museum, met de tekst uit het procesverslag. Levert de eerste van de tien punten uit het vonnis van 19 augustus 1947 (“The voluntary consent of the human subject is absolutely essential”), de eisen van vrije keuze zonder dwang of misleiding en van voldoende kennis en begrip van de zaak, en punt negen over het recht van de deelnemer om te stoppen.
• The Belmont Report. National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, 18 april 1979, uitgegeven door het Amerikaanse ministerie van volksgezondheid. Levert de ontleding van informed consent in drie onderdelen, “information, comprehension and voluntariness”, en de stelling dat de onderzoeker verantwoordelijk is om vast te stellen dát de informatie begrepen is.
• WMA Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Participants. World Medical Association, aangenomen in juni 1964 en voor het laatst herzien in oktober 2024. Levert de eis dat een deelnemer “adequately informed in plain language” wordt over doel, methode, verwachte baten en mogelijke risico’s, het recht om zich zonder represailles terug te trekken, en de eis dat de toestemming schriftelijk of elektronisch wordt vastgelegd.
• Burgerlijk Wetboek Boek 7, artikelen 448 en 450. Wetten.overheid.nl, geldende tekst. Levert de Nederlandse informatieplicht (“hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten” over aard en doel, de te verwachten gevolgen en risico’s, ook bij niet behandelen, en de andere mogelijke methoden) en de regel dat voor verrichtingen de toestemming van de patiënt vereist is.
• Informed Consent. Parth Shah, Imani Thornton, Nancy L. Kopitnik & John E. Hipskind, StatPearls, bijgewerkt 24 november 2024. Levert de vijf onderdelen die bij vastlegging aan bod moeten komen, waaronder een toets van het begrip van de patiënt, en de regel dat iemand wilsbekwaam moet zijn om een vrijwillig besluit te nemen.
• Risk-aware consensual kink. Wikipedia. Levert de herkomst van RACK (Gary Switch, 1999, maillijst van The Eulenspiegel Society), de vergelijking met bergbeklimmen, de stelling dat er binnen RACK geen veilig of onveilig bestaat maar alleen veiliger en minder veilig, en het acroniem PRICK voor personal responsibility, informed consensual kink.

Verwante begrippen

• Consent. Waar informed consent een voorwaarde van is, met de drie lagen en het Nederlandse wettelijke kader.
• Consent violation. Wat het heet wanneer er buiten de afspraak wordt getreden, en hoe vaak dat gebeurt.
• 3V’s. Veilig, verstandig en vrijwillig, het oudere kader dat RACK juist te veel belofte vond bevatten.
• Grens. Het materiaal waar de afspraak uit bestaat zodra de informatie op tafel ligt.
• Contract. De schriftelijke vorm, die het gesprek vastlegt maar niet vervangt.
• Edgeplay. De categorie waar de informatieplicht het zwaarst weegt, en waar RACK het kader is.
• Pick-up play. De situatie waarin de informatie die een ja betekenis geeft nu juist ontbreekt.
• SSC, RACK en PRICK. De drie kaders die elk een eigen antwoord geven op de vraag hoeveel je moet weten voordat je ja zegt.